でじ・こみ堂 クレジットカード購入申込書            申込日: 年 月 日

FAX

送信先 株式会社シンク 担当者 飯伏勝俊
住所 東京都台東区元浅草1-8-6 森ビル4F
電話番号 03-5828-8561 FAX番号 03-5828-8563

 

お名前

フリガナ 

 

メールアドレス


 

カードの種類
 1.JCB
カード番号
 

 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

カード有効期限
  年  月 

 

お申し込み欄
      商品名      
サークル名
価格

 
 

   


 

   


 

   


 

   


 

   


 

   


 

   


 

   


 

   


 

   
お支払い合計額